含山县2017年新型农村合作医疗制度实施方案

一、指导思想 

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制三费不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。 

二、基本原则 

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。 

（二）确需到省市级医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。 

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 

三、组织机构及职责 

（一）县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责： 

1.领导全县新型农村合作医疗工作； 

2.协调有关职能部门履行各自职责； 

3.负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案； 

4.负责落实配套资金。 

（二）县新型农村合作医疗管理中心（简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责： 

1.负责全县新型农村合作医疗日常工作； 

2.负责新型农村合作医疗基金的收缴、管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况； 

3.编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作； 

4.确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督； 

5.对镇（园区）新型农村合作医疗服务所进行业务指导和监督管理； 

6.定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况及其他重要事项等。 

（三）镇（园区）设立新型农村合作医疗服务所，受县新型农村合作医疗管理中心委托，开展本行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责： 

1.负责农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金的归集和上缴、参合人员信息的微机录入； 

2.负责参合农民医疗费用补助、结算及慢性病资料收集、上报，以及相关信息发布等工作； 

3.做好基础资料的收集和统计报表的管理、上报工作； 

4.收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。 

（四）县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用、管理情况。 

四、参加新型农村合作医疗的权利和义务 

（一）参加新型农村合作医疗的农民享有下列权利： 

1.在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利； 

2.获得医疗费用补助的权利； 

3.获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。 

（二）参加新型农村合作医疗的农民应履行下列义务： 

1.以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金； 

2.服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度； 

3.因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。 

五、基金筹集、管理与用途 

（一）新型农村合作医疗基金由个人缴费和财政补助两部分构成。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人150元；中央、省、县财政补助标准根据当年省财政厅文件执行。随着农村经济的发展和农民收入的提高，参合交费标准可作适当调整。 

（二）有条件的镇（园区）、村级集体经济组织可给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。 

（三）农村建档在册的五保户、低保户及重点优抚对象等救助对象个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，由县财政在医疗救助资金中列支。 

（四）镇（园区）负责本行政区域内农民个人缴纳资金的筹集工作，由村（社区）具体实施，镇（园区）新型农村合作医疗服务所办理缴费手续，并开具新型农村合作医疗专用收款凭证。 

（五）镇（园区）新型农村合作医疗服务所应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用账户，各级财政补助资金直接汇入基金专用账户。 

（六）新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。县财政在银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；县新型农村合作医疗管理中心在银行设立支出账户，用于接受专户拨款及支付补助资金；镇（园区）新型农村合作医疗服务所设立收入待解户，用于缴存本行政区域内农民个人缴纳的资金，并及时上交县财政基金专户。所有账户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 

（七）建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。县合管中心每半年向社会公布一次全县新型农村合作医疗基金收支和使用情况，县审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。 

（八）建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议范围，接受社会监督。 

（九）新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。 

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下： 

1.风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。 

2.门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%*20%予以安排。含：普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。 

3.住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、住院分娩等补偿基金。 

4.大病保险基金。按人均30元予以安排。大病保险补偿政策另文规定。 

5.意外伤害住院保险基金。按人均14元予以安排。意外伤害住院保险补偿政策另文规定。 

6.结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。 

六、定点医疗机构分类 

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。 

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。 

七、住院补偿 

（一）普通住院补偿 

1.省内普通住院补偿 

（1）起付线 

Ⅰ类医疗机构住院起付线由县农合中心按照公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例) 计算后公布，且不低于150元 。 

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线由省农合中心确定公布。 

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。白血病等恶性肿瘤放化疗、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，参合年度内只设一次起付线(预警医院除外)。 

（2）补偿比例 

对参合农民在Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院的实行分段补偿，分段标准及补偿比例如下： 

医疗机构类别	补偿比例
	起付线以下	起付线至分段值	分段值以上
Ⅰ类	0%	60%	90%
Ⅱ类	0%	50%	85%

（说明：Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值分别为500元、1000元。）

对参合农民在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院的补偿比例如下： 

医疗机构	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
政策性补偿比例	75%	70%	55%
有关说明：  ①国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，上述比例增加10个百分点。  ②非即时结报的省内新农合定点医院，上述比例可下调5个百分点。

在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，按照省外预警医院执行。 

（3）住院保底补偿 

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，比例为55%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用按下表实行分段保底补偿。 

Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值） 

住院费用段	5万元以下段	5万元-10万元段	10万元以上段
保底补偿比例	45%	50%	60%

有关说明： 

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。 

（4）封顶线 

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。 

2.省外普通住院补偿 

（1）省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例按照Ⅳ类医疗机构比例执行。 

（2）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。 

3.住院分娩补偿 

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补偿500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下部分按40%比例给予补偿，1万元以上部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补偿。 

4.按病种付费住院补偿 

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封 

顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新型农村合作医疗基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新型农村合作医疗封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。对于已经实行按病种付费的病种,可试行按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案由县卫生计生委制定。实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。 

八、门诊补偿 

（一）常见慢性病门诊补偿 

常见慢性病补偿起付线为300元，起付线以下部分个人自付，起付线以上部分可补偿费用按55%予以补偿，每半年补偿一次，全年累计补偿最高限额为5000元。 

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。 

（二）特殊慢性病门诊补偿 

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。 

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。 

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。 

（三）普通门诊补偿 

以镇（园区）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。参合农民在镇级卫生院和实行一体化管理的村卫生室就医所发生的门诊医疗费用严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例分别为镇级卫生院（社区卫生服务中心）50%、村卫生室55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），单次封顶15元（不含一般诊疗费），个人当年累计补偿限额50元，全家补偿费用可分别使用或集中一人使用。 

（四）大额普通门诊补偿 

对参合农民在二级以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计超过1000元的，超过部分按30%给予补偿，全年以户为单位补偿3000元封顶。 

九、其他补偿和规定 

（一）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同上。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿患病的医疗费用，计入其母亲住院费用，比照“分娩并发症”的比例予以补偿。 

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。 

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。 

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。 

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。 

（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。 

（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。 

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。 

（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文件执行。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额为2万元。 

指定医疗机构名单及基本项目根据省卫生计生委文件执行。 

（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。 

（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。 

（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。 

（十四）严格控制“三费”过快上涨。 

1.“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。 

2.超过“三费”控制涨幅以上的部分，由县合管中心从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。 

3.按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，县合管中心遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。 

（十五）转诊 

1.县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。 

2.省内转诊。未经县级医疗机构转诊到县外省内其他医院就诊的，政策性补偿比例下降5个百分点，转诊的补偿待遇不变。 

3.省外转诊。未经转诊到省外医疗机构就诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降5个百分点，转诊的补偿待遇不变。 

4.以下三类情形之一者须除外： 

（1）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。 

（2）因急诊、急救在当地医院就近住院。 

（3）县外务工或县外常住人员在县外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。 

具体转诊办法由县卫生计生委另文规定。 

十、有关说明 

（一）统筹账户不予补助的项目： 

1.《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》以外的药品费用； 

2.结扎、引产、计划外分娩、不孕、不育的医药费用； 

3.洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、美容、手术矫形等非治疗性医药费用； 

4.酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用； 

5.包用或住超标准病房的费用； 

6.特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用； 

7.戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用。 

（二）定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，予以通报批评、限期整改和取消定点资格。情节特别严重的，对单位主要负责人和直接责任人员分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 

1.对新型农村合作医疗工作配合不力、管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗正常运行的； 

2.不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的； 

3.不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的； 

4.提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的； 

5.将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的； 

6.采取“小病大治”、“以病养病”、“诊断升级”等办法，增加参合农民负担的； 

7.其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。 

（三）凡参加新型农村合作医疗的农民，不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年及下一年度参加新型农村合作医疗的资格；构成诈骗的，移交司法部门追究法律责任。 

（四）参加新型农村合作医疗的农民所发生的住院、慢性病、门诊等医疗费用先由个人支付，然后凭身份证(或户口簿)、诊断证明书(或病历)、费用清单、医药费收据等相关证明，方可办理补偿手续。凡在县内各定点医疗机构及县外联网的部分医疗机构住院的，出院后可在上述医院直接办理补偿手续。在其他医院就诊可委托镇（园区）新型农村合作医疗服务所代为办理，也可以到县新型农村合作医疗管理中心办理补偿手续，20个工作日内补偿到位。慢性病门诊及普通门诊医药费用补偿在户籍所属镇卫生院办理。 

（五）参合人员须在发生规定可以补偿的医疗费用一个月内办理结报手续，每年的结报手续截止下一年度3月31日，逾期不再办理。 

（六）本方案自2017年1月1日起施行。《含山县人民政府办公室关于印发含山县新型农村合作医疗制度实施方案（2016版）的通知》（含政办〔2015〕78号）同时废止，以往文件中与本方案相抵触的内容不再执行。 

（七）本方案由县卫生计生委负责解释。